INTERVENTI PER LA STIMOLAZIONE COGNITIVA IN PAZIENTI CON L'ALZHAIMER

R.O.T

Terapia di Riorientamento nella Realtà - R.O.T è la terapia di riabilitazione cognitiva più diffusa, indicata per un deterioramento cognitivo di grado lieve/moderato, obiettivo primario dell'intervento consiste nel ri-orientare in paziente rispetto al tempo(giorno, mese, anno), allo spazio (ad esempio, richiamando il luogo in cui si svolge l'incontro o altri possibili percorsi) e rispetto a se stessi (con l'utilizzo di materiali in grado di stimolare il ricordo della propria storia).

A partire da frequenti stimolazioni multimodali di tipo musicale, verbale, grafiche, visive, tale tecnica si propone di andare a rafforzare le informazioni base del paziente rispetto alla sua biografia e alla dimensione spazio-temporale.

La tecnica di orientamento alla realtà può essere svolta in piccoli gruppi o individualmente. Nel caso in cui venga organizzata in gruppo, il numero di componenti ideale è di circa 4-5 persone. L'interazione, il confronto, tra i componenti del gruppo permette, infatti, di rafforzare, incrementare e sostenere le abilità sociali quali il rispetto dei tempi della conversazione e le capacità di ascolto, tutte abilità fondamentali per relazionarsi nel corso della vita quotidiana. E' stato inoltre dimostrato che la condivisione dei propri problemi  personali con i pari e le dinamiche di rispecchiamento che si attivano, svolgono il ruolo di supporto psicologico con conseguenti effetti positivi sul tono dell'umore e autostima, facendo sentire la persona parte integrante delle sue relazioni significative e riducendo di conseguenza la sua percezione di isolamento.

E' possibile individuare due modalità di implementazione di R.O.T tra loro complementari: la R.O.T formale (R.O.T in classe) e la R.O.T informale (R.O.T 24 ore).

La prima consta di sedute giornaliere della durata di 45 minuti circa e può essere individuale o di gruppo, in quest'ultimo caso è necesasrio che vengano selezionate e inserite nel gruppo persone omogenee rispetto al grado di deterioramento. Nel corso delle sedute i pazienti vengono invitati, dopo aver creato un clima accogliente ed empatico, a svolgere ed a portare a termine gli esercizi previsti dal programma standard. La programmazione pensata dalla R.O.T consente di andare a promuovere tutti quegli automatismi che permettono al paziente di muoversi ed orientarsi nella quotidianità, pertanto il conduttore sollecita nel soggetto l'utilizzo delle medesime strategie mnestiche, ripetute frequentemente nel corso del tempo. L'approccio che caratterizza la R.O.T è di tipo pratico, pertanto, nel corso delle sedute non vengono trasferire nozioni teoriche ma tecniche che possono mostrarsi utili per affrontare la vita quotidiana, vengono dunque proposti esempi realistici, vicini alla realtà di vita dei soggetti allo scopo di favorire tutti quei meccanismi che agevolano l'apprendimento procedurale.

La R.O.T informale, invece, rappresenta in modo complementare quell'insieme di facilitazioni temporo-spaziali (stanze colorate, segni di facile interpretazione, calendari) introdotte dai familiari e dagli operatori socio sanitari che ruotano attorno al paziente colpito da alzheimer al di fuori del setting della R.O.T informale, costituisce, pertanto, un rinforzo all'orientamento del paziente lungo tutto il corso della giornata. Nello specifico questa tecnica si pone due primari obiettivi: ri-orientare il soggetto per quanto concerne gli aspetti salienti della propria storia personale, invitandolo, per esempio a ricordarsi della sua data di nascita, dell'orario e del luogo in cui si trova e stimolare la memoria del paziente chiamando in causa argomenti connessi alla sua biografia di vita. Quest'ultimo aspetto in particolare si è mostrato efficace in quanto maggiore è il livello di coinvolgimento emotivo del soggetto tanto maggiori e positive risulteranno le stimolazioni delle funzioni cognitive (Carbone G., Tonali A., 2007). La R.O.T informale, inoltre, svolge l'importante e delicato compito di andare a rinforzare ciò che è stato effettuato nel corso delle sedute formali, in quanto solo un incastro perfetto tra le due modalità terapeutiche assicura l'apprendimento da parte del paziente. Per potere garantire una coordinazione sincronizzata tra operatori formali ed informali, vengono organizzate delle sedute settimanali durante le quali vengono illustrate e insegnate ai familiari ed agli operatori le strategie proposte nell'incontro formale. All'interno dell'incontro, inoltre, viene dato modo ai familiari di verbalizzare le proprie difficoltà e di fornire dei consigli per potere perfezionare l'intervento. Un vantaggio di tale metodica sta nella possibilità di essere attuata da operatori sanitari ma anche dai familiari con un protocollo informale che risulta fondamentale per la gestione degli scambi quotidiani in famiglia per il mantenimento di uno stato di serenità del paziente e di conseguenza anche per il caregiver, evitando inutili discussioni e confusioni. Al di là delle differenze che intercorrono tra le due modalità terapeutiche, le strategie utilizzate dalla R.O.T per agevolare e incentivare l'orientamento personale, temporale e spaziale dei soggetti sono, per quanto concerne l'orientamento personale, la compilazione di una scheda che fornisce informazioni anagrafiche sul soggetto, da compilare quotidianamente; a questa viene affiancato il recupero di tali informazioni nel corso delle conversazioni. Le esercitazioni relative all'orientamento temporale afferiscono, invece, ad attività il cui scopo principale consiste nel consolidamento e nell'acquisizione dell'ordinamento cronologico degli eventi. Vengono, dunque, suggeriti, per esempio al fine di riconoscere e ricordare i mesi dell'anno, alcuni elementi presenti nella vita quotidiana come clima, vegetazione, abbigliamento. Un ausilio esterno importante utilizzato in questo senso è rappresentato da un calendario costruito ad hoc per il paziente. Esso si compone di un giorno per pagina ed è compito del soggetto strappare la pagina di un giorno per pagina ed è compito del soggetto strappare la pagina del giorno sia in seduta formale che al di fuori; è importante che il conduttore o il familiare verifichino che il paziente abbia svolto il compito correttamente e di gratificarlo nel caso in cui lo abbia svolto correttamente (rinforzo positivo) o di incoraggiarlo empaticamente a correggersi in caso di errore. Altro fondamentale aspetto sottoposto ad esercitazione è, infine, l'orientamento spaziale, il quale fa riferimento al setting dove hanno luogo le sedute ed al paese nel quale si vive. Per esempio allo scopo di far imparare brevi tragitti da compiere autonomamente i pazienti vengono invitati a identificare gli elementi che contraddistinguono i percorsi all'interno delle proprie abitazioni all'esterno, nel quartiere (Bacci M., 2000). E' possibile pertanto concludere che la R.O.T avvalendosi di una vasta gamma di stimolazioni risulta in grado di sollecitare diverse abilità cognitive come prassia costruttiva, attenzione, memoria. Questa terapia però lavora essenzialmente sulla sfera cognitiva del paziente, mentre le ricerche in campo di riabilitazione negli ultimi hanno allargato lo sguardo, considerando la persona nella sua complessità e non solo i suoi disturbi cognitivi o comportamentali. Diverse sono anche le tecniche e i mezzi di cui si avvale la R.O.T per incentivare tali abilità; una delle principali tecniche cardine è costituita dall'utilizzo di ausili esterni, oggetti quali calendari, lavagne, timer, foto, orologi, oggetti vari di uso comune, che possono essere visti come dei veri e propri sostegni all'attivazione dei processi mnestici del paziente.

Ci sono tecniche cognitive specifiche che si affiancano alla R.O.T quali: 

Spaced-Retrieval - La tecnica consiste nel recupero di una stessa informazione - per esempio l'associazione nome-faccia - ad intervalli di tempo crescenti. Interventi riabilitativi che adottano questa tecnica si sono dimostrati efficaci nel paziente per l'identificazione di oggetti, per le associazioni nome-faccia, per la collocazione spaziale degli oggetti, nonché per la programmazione delle attività quotidiane (memoria prospettica).

Vanishing Cues - La tecnica consiste nella riduzione (backward chaining) progressiva dei suggerimenti finalizzati al recupero dell'informazione. 

Errorless Learning - La tecnica prevede che, durante la fase di codifica, il paziente memorizzi il materiale commettendo il minor numero di errori. La prevenzione degli errori nella fase di apprendimento si è dimostrata efficace nel migliorare l'apprendimento stesso del paziente. 

Le terapie fin qui citate lavorano essenzialmente sulla sfera cognitiva del paziente, mentre le ricerche in campo di riabilitazione negli ultimi anni hanno allargato lo sguardo, considerando la persona nella sua complessità e non solo i suoi disturbi cognitivi o comportamenti: il paziente viene supportato non solo da un punto di vista cognitivo, coinvolgendo nella sua riabilitazione l'ambiente famigliare e assistenziale.

OUR TIME 

Our Time- In questo metodo riabilitativo è la persona a rivestire centralità nell'intervento. è l'individuo con le sue esperienze di vita, le sue preferenze e i suoi punti di forza a determinare il focus del lavoro piuttosto che i suoi sintomi patologici, incentiva il gioco e il divertimento delle attività presentate, utilizza la reminescenza dell'anziano e la stimolazione multisensoriale, inoltre pone in relazione tutte le persone all'interno del gruppo.

Gli effetti di questo metodo sulla memoria e sul miglioramento di altre abilità utili nella vita quotidiana si sono rivelati paragonabili a quelli dei medicinali. E' un programma di riabilizatione di gruppo, semplice ed efficace perché è stato ideato sulla base della letteratura su ricerche esistenti su cio che è efficace con queste persone. Prevede il coinvolgimento di due operatori preparati a seguire insieme agli anziani i principi chiave del metodo che costituiscono l'essenza della cura rivolta a persona con demenza. Inoltre è stato concepito per essere divertente e coinvolgente. 

Lavorare su aspetti della loro vita e della loro patologia, talvolta, può essere duro per questi malati (e anche per gli operatori) ma, al tempo stesso, in questo genere di gruppo l'obiettivo è promuovere un esperienza gratificante che vada oltre la malattia, che sia rilassante e piacevole, che guardi alla persona, che faccia risaltare l'aspetto divertente dell'essere lì insieme.

Il programma è pensato per essere flessibile e adattabile creativamente alle esigenze del gruppo ma fonda tutta la sua efficacia su alcuni principi cardine, determinanti per il raggiungimento degli obiettivi e del benessere delle persone: 

• Come già detto, è un approccio person centred. Ogni persona è unica nella sua personalità e nelle sue esperienze di vita; sono la sua unicità, le sue caratteristiche, i suoi interessi e punti di forza che devono ispirare e orientare il lavoro dell'operatore, non la sua malattia e i suoi limiti.


• Fondamentali sono il rispetto e la valorizzazione delle diverse opinioni, credenze, valori all'interno del gruppo, e la dignità di ogni singolo individuo. 
• Mira al coinvolgimento delle persone, incoraggiando la partecipazione di ogni membro al gruppo, offrendo molteplici attività in cui coinvolgersi e dare il proprio contributo. 


• Inoltre è importante che le persone facciano esperienza di inclusione: favorire lo scambio e la socialità tra le persone: l'armonizzarsi di differenti personalità e interessi, evitando l'isolamento dei soggetti più timidi o fragili.


• Scelta: il programma di gruppo proposto deve poter dare la possibilità di adattamento alle inclinazioni e preferenze del gruppo, ricordando che l'obiettivo è il coinvolgimento e l'attivazione dei membri, pertanto non risulta vantaggioso costringere le persone a prendere parte alle attività, piuttosto è preferibile modulare il programma rispetto alle varie esigenze o aspettare che un soggetto riluttante sia coinvolto dagli altri membri, stimolando il loro buon umore e la qualità delle relazioni. Inoltre, è indispensabile che gli stimoli siano adeguati alla loro età e condizione e che non passi mai loro l'idea di essere trattati come dei bambini o di essere ritornati a scuola.


• Il divertimento  è un obiettivo centrale delle sessioni di lavoro: non deve essere solo il loro cervello a essere stimolato ma anche il loro buon umore e la qualità delle relazioni. Inoltre, è indispensabile che gli stimoli siano adeguati alla loro età e condizione e che non passi mai loro l'idea di essere trattati come dei bambini o di essere ritornati a scuola.


• Nel lavoro, l'operatore si focalizzerà sulle opinioni personali dei membri e le loro esperienze piuttosto che sulla realtà dei fatti che potrebbe far percepire le persone nella loro incapacità.


• Richiamare  reminescenze e ricordi è il metodo privilegiato per attingere alle risorse di queste persone. Rievocare le esperienze remote della loro vita è spesso per le persone con demenza un'attività piacevole, specie se, basandosi sulla conoscenza della loro storia, si evita di riattivare eventuali ricordi traumatici.


• Stimolazione multi-sensoriale: è utile ricorrere a stimoli visivi, uditivi, olfattivi, tattili, gustativi, al linguaggio corporeo e non verbale in maniera combinata così da poter andare incontro alle diverse preferenze delle persone.


• Queste persone fanno fatica a seguire una discussione e a concentrarsi per via delle memoria spesso limitata, per questo è utile nel lavoro con loro avere un focus tangibile che aiuti le persone a tenere traccia del percorso fatto e li sostenga nello svolgimento delle attività, superando la difficoltà di tenere a mente le istruzioni verbali.
• Strutturare le sessioni di lavoro in modo da sostenere una opportuna stimolazione e massimizzare il potenziale di funzionamento di queste persone. E' importante non partire col pregiudizio che queste persone non possano fare determinate attività. E' stato, infatti, dimostrato che si avvantaggiano di stimolazioni e opportunità che tengano conto dei loro tempi, delle loro effettive potenzialità, evitando di sovraccaricare. In questo modo si possono predisporre delle esperienze piacevoli che facilitano il raggiungimento del successo e che li sostengano nell'apprendimento.
• L'ultimo principio cardine di questo metodo è anche la raccomandazione primaria: promuovere relazioni forti e di valore tra persone ma anche tra l'operatore e i membri del gruppo, mirando alla conoscenza reciproca. 

Non è sempre facile riuscire a intrattenere delle relazioni con persone con demenza che guardino oltre il loro sintomo e tutte le pressioni legate alla presa in carico di questi pazienti. Puntare a questo obiettivo in piccoli gruppi, come quelli di questo metodo di riabilitazione, risulta sempre molto stimolante e davvero efficace in un'ottica di promozione del benessere delle persone con demenza all'interno del loro contesto di vita.

VALIDATION THERAPY

Validation Therapy - La terapia si basa su un approccio umanistico che mira a valorizzare la persona e la sua esperienza soggettiva. La terapia punta l'attenzione sull'affettività del soggetto: la verbalizzazione e condivisione dei propri sentimenti in un ambiente contenuto quale il gruppo di terapia, favorisce l'interazione e incentiva la comunicazione verbale e offre ai pazienti l'occasione per sentirsi riconosciuti, per sperimentarsi in un ruolo sociale e per aumentare la consapevolezza di sé e delle proprie storie personali. Il rapporto col paziente avviene all'interno di una relazione connotata da comprensione e ascolto, dall'uso del contatto corporeo e delle gestualità, caratteristiche che permettono di fondare la relazione sulla fiducia reciproca. Questo tipo di riabilitazione, pertanto, si fonda sulla comprensione del perché dei comportamenti e la valorizzazione delle risorse residue, ed è particolamente indicata per persone con deterioramento cognitivo da moderato a severo.